为深入贯彻落实国家医保基金监管制度改革要求，越西县医保局积极探索监管机制创新，2025年7月作出首例定点医药机构相关人员医保支付资格记分处罚。通过实施医保“驾照式记分”管理，量化违规行为、强化责任追溯、深化信用联动，推动监管关口从“机构整体”向“从业人员个体”精准延伸，切实维护医保基金安全。一是坚持问题导向，夯实监管基础。针对定点医疗机构“重机构管理、轻个人责任”的传统监管短板，县医保局依据《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，建立覆盖全县定点医疗机构医务人员的动态记分档案，明确虚假诊疗、违规收费、虚构病历等12类扣分情形，实行12分制累计计分管理。通过智能审核系统筛查异常数据、专项检查核实诊疗真实性、约谈问询厘清责任链条，实现违规行为“精准画像”。二是强化结果运用，构建闭环体系。对扣分人员采取“三联惩戒”：累计扣满6分启动警示约谈，扣满12分暂停医保支付资格3个月，并与医疗机构绩效考核、职称评定、评优评先直接挂钩。2025年专项整治行动中，已对某乡镇卫生院中医科医生因“有医嘱有收费但无诊疗记录”被记2分，该医生成为全县首例典型案例。
注重长效治理，激发行业自律。通过“扣分+培训+回头看”组合拳，组织违规人员参加医保法规专题培训，建立整改效果跟踪评估机制。同步推进“信用+医保”建设，将记分情况纳入医疗机构信用评价体系，倒逼医疗机构完善内控制度。此项改革标志着我县医保监管迈入“精准化、精细化、信用化”新阶段，通过织密“制度+科技+信用”防护网，实现从“事后追责”向“事前预防”转变，为全省医保监管机制创新提供了可复制的实践样本。下一步，县医保局将持续深化“记分+网格化监管”模式，让医保基金真正成为人民群众的“保命钱”“放心钱”。